Innenohrerkrankungen

Akute Funktionsstörung der Hörsinnes

Der akute Hörsturz entsteht durch einen Defekt an den Haarzellen (=Sinneszellen) des Innenohres. Bleibt die Spontanheilung nach 24h aus, können die körpereigenen Reparaturprozesse durch hyperbaren Sauerstoff unterstützt werden.

Tinnitus mit und ohne Hörsturz

Hier muß man zunächst feststellen, ob es sich um eine akute Innenohrschädigung als Folge anderer innerer Erkrankungen (wie Zuckerkrankheit, Arteriosklerose, usw.) handelt, um diese Ursachen rechtzeitig zu behandeln.
Ein Hörsturz trifft aber auch absolut gesunde und junge Menschen. Man geht heute davon aus, daß es sich um ein sog. “Streßohr” handelt und daß eine akute Durchblutungskrise des Innenohres, verbunden mit einem Sauerstoffmangel in den Innenohrflüssigkeiten, zu einer Schädigung der Haarzellen führt.
Die Behandlung zielt auf eine Beseitigung der Durchblutungsstörung und des Sauerstoffmangels ab.

Man diskutiert außer Zellstreß als Ursache auch die Möglichkeit einer Virusinfektion oder allergischer Reaktionen. Keine der genannten Theorien ist bewiesen. Allergische oder entzündliche Schwellungszustände im Innenohr führen auch zu einer Durchblutungsstörung und zu einem Sauerstoffmangel. Diese vermuteten Schwellungszustände begründen hier die Anwendung von Medikamenten wie Cortison und Diclofenac.

Die Behandlung sollte so schnell wie möglich erfolgen, möglichst aber noch im Akutstadium innerhalb der ersten 3 Monate.

Die Standardbehandlungen entspr. der aktuellen HNO-Leitlinie (der USA – die deustche ist unvollständig und hat nur S1-Level) 2015 sind:
Cortisontherapie (in der Regel als Infusionen)
durchblutungsfördernde Medikamente (Rheologika)
die hyperbare Oxygenation (HBO)

 

Speziell zu beachten sind folgende Ursachen:

Lärmtrauma Akustischer Unfall:

Lärmbelastung mit gleichzeitiger Torquierung der HWS führen gemeinsam zur Minderdurchblutung des Innenohrs infolge Kompression der Arteriae vertebrales im kraniozervikalen Übergang.

Knalltrauma:

Schallimpuls mit Schalldruckspitze von mindestens 150 dB und Dauer von bis zu 2 ms. Folge: isolierte Innenohrschädigung, Hochtonschwerhörigkeit und häufig Tinnitus.

Explosionstrauma:

Schallimpuls mit Schalldruckspitze von mindestens 150 dB und Dauer von mehr als 2 ms. Folge: Neben isolierter Innenohrschädigung meist Trommelfellzerreißung und Luxation/-Fraktur Gehörknöchelchen.

 

TINNITUS

Alle Spielarten von Brummtönen bis hellen Pfeiftönen treten auf, in der Regel ist der Tinnitus keine selbständige Erkrankung. Er konnte in seiner Entstehung bisher auch nicht befriedigend erklärt werden. Er tritt als Begleitsymptom des sog. Hörsturzes oder des Knall- und Lärmtraumas in vielen Fällen auf; man könnte ihn als Notsignal der geschädigten Haarzellen bezeichnen. Das bedeutet: eine erfolgreiche Behandlung der akuten Haarzellschädigung wirkt sich auch auf das Ohrgeräusch positiv aus.

THERAPIEABLAUFPLAN

Neben den vorhergehenden Massnahmen  werden Sie zwischen 10 und 15 Druckkammerbehandlungen absolvieren.
Die Anzahl wird durch den Therapieverlauf bestimmt.
Eine deutliche Veränderung der Beschwerden während der Therapie ist zunächst gewünscht – egal ob diese besser, schlechter oder anders werden. Sobald “Bewegung” in das Innenohr kommt, werden bessere Heilungschancen beobachtet. Die Nachwirkung der HBO-Therapie hält ca. 6 Wochen an, so dass während des Behandlungszeitraums nicht immer deutliche Veränderungen eintreten.
Sollte sich jedoch bereits im Verlauf eine deutliche Veränderung in den Beschwerden einstellen, kann eine Empfehlung zur Verlängerung der Therapie auf insgesamt 15 Therapien gegeben.

Das idelae Therapiezeitfenster ist begrenzt. Nach der Therapie des Hörsturzes mit i.v. Steroiden sollte binnen zwei, besser einer Woche bei ausbleibenden Erfolg begonnen werden. Bei schweren Störungen kann das Zeitfenster auch nach 4 Wochen noch ausreichend sein, bei Lärminduzierten Hörstürzen auch. Das muss im Einzelfall abgewogen werden.

Wirkung der HBO-Therapie
Die HBO-Therapie ist eine Behandlungsform, bei der die Patienten unter erhöhtem Druck (hyperbar) medizinisch reinen Sauerstoff (engl. oxygen) einatmen (HBO = hyperbaric oxygenation). In einer hermetisch abgeschlossenen Kammer wird der Druck auf das 1,5- bis 3-fache des normalen Umgebungsdruckes erhöht.

Normalerweise wird der in der Luft enthaltene Sauerstoff an die roten Blutkörperchen gebunden und vom Blutstrom zu den Geweben transportiert. Der kranke oder verletzte Organismus kann diese Form der Sauerstoffversorgung nur eingeschränkt aufrechterhalten und der Sauerstoff kann das Gewebe nicht mehr ausreichend durchdringen.

Die HBO verbessert die Stoffwechselsituation Ihres Innenohrs bedeutend, indem sie ein bis zu 20-fach höheres Sauerstoffangebot bereitstellt. Da hierbei Sauerstoff nicht nur durch die roten Blutkörperchen transportiert wird (das ist der normale Weg), sondern auch auf dem Wege der physikalischen Lösung in Körperflüssigkeiten (nur durch HBO möglich), erreicht der Sauerstoff durch die HBO-Therapie jede Körperregion. Auf dem Boden eines optimalen Stoffwechsels kann sich das Innenohr regenerieren und seine Funktion allmählich wieder aufnehmen.

Behandlungsoptionen
Aktuell werden folgende Vorgehensweisen bei lärmbedingten Innenohrschäden empfohlen:

  • Infusion von Cortison / Rheologika (Durchblutungsverbesserung)
  • HBOT (Sauerstoffüberdrucktherapie)

Ein frühestmöglicher Therapiestart sichert die größten Besserungschancen!
Nach Auftreten eines Tinnitus kommt es gelegentlich zu Spontanheilungen und der Ton verschwindet wieder.
Sollte dies nicht der Fall sein, sollten Sie schnellstmöglich (nach 48 Stunden, spätestens innerhalb von 3 Monaten) einen Facharzt aufsuchen. Dieser wird in der Regel eine Infusionstherapie mit Cortison vorschlagen. Kombiniert man diese mit der HBO ergeben sich für Sie als Patienten die besten Chancen auf Besserung.
Auf keinen Fall sollten Sie „einfach“ abwarten!

 

BEIHILFEFÄHIGKEIT:
Nach der “Niedersächsische Beihilfeverordnung” (NBhVO) vom 7. November 2011, Anlage 1 – (zu § 5 Abs. 1 Satz 2) “Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Leistungen” steht nachzulesen zur HBO “…Hyperbare Sauerstofftherapie (Überdruckbehandlung):
Aufwendungen sind beihilfefähig bei Behandlung von Kohlenmonoxydvergiftung, Gasgangrän, chronischen Knocheninfektionen, Septikämien, schweren Verbrennungen, Gasembolien, peripherer Ischämie oder bei mit Perzeptionsstörungen des Innenohres verbundenen Tinnitusleiden.”

Unter “Perzeptionsstörungen des Innenohres” sind sensineurale Störungen gemeint, vgl. v.a. ICD H91.2 oder H91.0, H91.8, H91.9

 

** Eine Interview z der Autorin einer neuer Study dazu von Springerlink: *

18.10.2018 | Hörsturz | Nachrichten

Metaanalyse aus Südkorea

Hörsturz: In schweren Fällen hyperbaren Sauerstoff?

Autor:

Dr. Elke Oberhofer

Beim Hörsturz ist die hyperbare Sauerstofftherapie offenbar in bestimmten Fällen eine sinnvolle Ergänzung zur medikamentösen Standardtherapie. In einer koreanischen Studie profitierten vor allem Patienten mit ausgeprägtem oder refraktärem Hörverlust.

Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels.

Der „Sudden Sensorineural Hearing Loss“ (SSNHL) ist charakterisiert durch einen plötzlichen Hörverlust von mindestens 30 dB auf mindestens drei aufeinanderfolgenden Frequenzen. Initial wird, vor allem bei Verdacht auf einen zugrundeliegenden entzündlichen Prozess, üblicherweise eine Behandlung mit Glukokortikoiden durchgeführt. Dabei mehren sich die Hinweise, dass eine ergänzende Therapie mit hyperbarem Sauerstoff (HBO) von Nutzen sein könnte, wenngleich es den entsprechenden Studien bislang an statistischer Power mangelte.

HBO plus Glukokortikoide

Ein Team aus Südkorea hat in einem systematischen Review 19 Studien zusammengetragen, in denen die Kombination HBO plus medikamentöse Therapie mit einer medikamentösen Therapie allein verglichen wurde. Das Gesamtkollektiv umfasste 2401 SSNHL-Patienten. 1346 wurden allein mit einem Glukokortikoid behandelt, 1055 erhielten zusätzlich HBO.

Wie Dr. Tae-Min Rhee vom National Maritime Medical Center in Changwon, Südkorea, und sein Team berichten, waren die HBO-Patienten in mehrerer Hinsicht im Vorteil: Die Wahrscheinlichkeit, im Anschluss an die Kombinationstherapie besser zu hören, war in dieser Gruppe deutlich größer (OR 1,43), ebenso die Chance, das ursprüngliche Hörvermögen vollständig zurückzuerlangen (OR 1,61). In der Sauerstoffgruppe blieb bei 29,4% der Patienten keine Beeinträchtigung zurück, in der Gruppe mit nur medikamentöser Therapie waren es 20,7%. Zumindest eine Besserung der Hörleistung zeigte sich bei 67,6% gegenüber 49,0%.

Auch absolut gesehen stieg die Hörleistung bei den HBO-Patienten über alle Frequenzen hinweg stärker an, wenngleich die Differenz zwischen den Gruppen nur bei 500 Hz statistisch signifikant war.

Stärkster Effekt bei Hörverlust ab 70 dB

Auffällig war, dass vor allem Patienten mit ausgeprägtem bis vollständigem Hörverlust (≥ 70 dB) von der HBO-Therapie profitierten, ebenso Patienten, die hyperbaren Sauerstoff als Salvage-Therapie erhielten, also nachdem die Medikamente nichts gebracht hatten. Dabei war eine Therapiedauer von insgesamt mindestens 20 Stunden offensichtlich von Vorteil. Erhöhte man den Druck in der Kammer auf 2,5 bar und darüber, führte das zu keiner Verbesserung der Erfolgsrate.

Laut Rhee et al. geht man davon aus, dass beim idiopathischen Hörsturz eine Minderdurchblutung des Innenohrs besteht. Die Rationale der HBO-Therapie bestehe darin, den Sauerstoffpartialdruck im Innenohr zu maximieren und so den Folgen der Ischämie entgegenzuwirken. Darüber hinaus erhoffe man sich von den O2-Radikalen antibakterielle Effekte.

Wie die Forscher einräumen, sind die Ergebnisse möglicherweise durch vorbestehende Patientencharakteristika beeinflusst. Auch lasse sich nicht ausschließen, dass der SSNHL sich in Einzelfällen spontan gebessert habe. Zukünftige Studien müssten zeigen, welches HBO-Regime am besten zur Hörsturztherapie geeignet sei. Gegenwärtig empfehlen die Autoren die Behandlung mit 100% Sauerstoff bei einem Druck von 2,0 bis 2,5 bar, und zwar entweder zwei Wochen lang mit jeweils 90 Minuten täglich oder alternativ 20 Tage à 60 Minuten.

HBO auch in refraktären Fällen indiziert

Wie Rhee et al. betonen, stellt vor allem der Hörsturz mit einem deutlichen Hörverlust von mindestens 70 dB eine geeignete Indikation für die HBO-Therapie dar. Diese komme aber auch für refraktäre Fälle infrage, die nach zwei bis vier Wochen noch nicht auf eine medikamentöse Behandlung angesprochen haben. Die Komplikationsrate, insbesondere was Barotraumata betrifft, schätzen die Forscher gering ein. Viele Patienten berichteten danach über ein verlegtes Ohr, aber diese Nebenwirkung sei in der Regel komplett reversibel. Nicht geeignet sei die Therapie höchstens für Patienten mit einem Pneumothorax in der Anamnese oder für Menschen mit Klaustrophobie.

Das Wichtigste in Kürze
Frage: Ist die Kombination einer Glukokortikoidtherapie mit hyperbarem Sauerstoff bei Patienten mit Hörsturz effektiver als die medikamentöse Therapie allein?

Antwort: Die Autoren einer Metaanalyse fanden deutlich bessere Ergebnisse nach Kombinationstherapie.

Bedeutung: Vor allem schwere oder therapierefraktäre Fälle könnten von einer ergänzenden HBO-Therapie profitieren.

Einschränkung: Die berücksichtigten Studien waren in methodologischer Hinsicht und im Hinblick auf die Ergebnisse relativ heterogen.

Literatur”

Zusammenfassung Rhee hier.

Fachinfo:

die zu erwartenden Effekte des hyperbaren O2 in der Cochlea garnicht der maximalen Konzentration zuzuordnen sondern dem resultierenden Diffusionsgradienten.
Dadurch werden die typischen HBO Effekte ausgelöst: Ödemreduktion (sofort) und Permeabilitätsverbesserung trotz Vasokonstriktion. Einwandern von Fibrozyten, Neoangiogenese mit Verbesserung der Mikrozirkulation, DNAse Aktivierung, und dann Beseitigen der Ischämiefolgen, Redoxaktivierungen (SOD gegen Hypoxie), Verhinderung von Reperfusionsschäden – Eindämmung der Lipidperoxygenase und Verhinderung von ENdothelschäden, Hemmung der Leukozytenadhärenz.

Wir empfehlen nach erfolgloser IV-Steroidapplikation (3 x 250mg Sol-Decortin H in NaCl je 1xtgl) die Weiterbehandlung mit ITC und/oder HBOT als Reservetherapie (aber nach 2-6 Wochen schliessen sich auch diese Zeitfenster). Das kann auch kombiniert werden (s. Anlage – https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/ccr3.510)
Oder auch letzte Kongressveröffentlichung von Plontke et al: https://www.egms.de/static/en/journals/cto/2018-16/cto000144.shtml#References

 

Die Beurteilung einer Berufskrankheit BK 2103 mit der Unterscheidung von Erstschaden und Nachschäden bei Knalltraumen: Wichtig kann dieser Aspekt für die Kostenübernahme der Behandlungs- und Folgekosten (Stützrente) werden.
Die Zuständigkeit ob gesetzliche Unfallversicherung inAbgrenzung zu Berufskrankheit bei Arbeitsunfall mit z.B. vorbestehender Lärmschwerhörigkeit wird durch ein Knalltrauma (oder Explosionstrauma) schwierig.
Wichtig ist, dass die Frage ohne finanzielle Verluste nach der Therapie geklärt werden können ggf. durch entsprechende HNO-Gutachten, wobei wir gerne behilflich sind.

Bei Auftreten eines Knall- bzw. Lärmtraumas, eines Hörsturzes, sowie von Ohrgeräuschen sollte sofort ein HNO-Arzt aufgesucht werden, der die Diagnose sichert und üblicherweise sofort eine durchblutungsfördernde Therapie einleitet.
Wenn nach etwa 10 Tagen keine Besserung erreicht wird, empfiehlt sich dringend die Durchführung einer hyperbaren Sauerstofftherapie. Nach unseren Therapiebeobachtungen reagieren etwa 60% der Patienten, trotz vorheriger erfolgloser Infusionstherapie, mit deutlicher Hörverbesserung bzw. deutlicher Abschwächung oder Abklingen der Ohrgeräusche auf die hyberbare Sauerstofftherapie, leider aber nur innerhalb der ersten 2 Monate nach Auftreten der Symptome. Ab dem 3. Monat sinken die Therapiechancen rapide auf unter 30% ab.

Wir leben leider in einer Welt des zunehmenden Lärmes, der nicht selten die 85 dB-Grenze überschreitet. Im Innenohr kommt es durch den Lärm zu einer Schädigung der hochempfindlichen Nervenzellen (Haarzellen), welche die Aufgabe haben, die über das Mittelohr geleiteten Schalldruckschwingungen in elektrische Impulse umzuwandeln und in den Hörnerv einzuspeisen. Diese Haarzellen werden einerseits mechanisch (Knallexplosion), andererseits aber auch durch eine akute Durchblutungsstörung und nachfolgendem Sauerstoffmangel im Innenohr geschädigt, und zwar leider oft unwiderruflich.

 

Die Behandlung sollte so schnell wie möglich erfolgen.

Die Standardbehandlungen sind:
Cortisontherapie (in der Regel als Infusionen)
durchblutungsfördernde Medikamente (Rheologika)
die hyperbare Oxygenation (HBO)
THERAPIEABLAUF

Neben den vorhergehenden Massnahmen (hier nachlesen) werden Sie zwischen 10 und 15 Druckkammerbehandlungen absolvieren.
Die Anzahl wird durch den Therapieverlauf bestimmt.
Eine deutliche Veränderung der Beschwerden während der Therapie ist zunächst gewünscht – egal ob diese besser, schlechter oder anders werden. Sobald “Bewegung” in das Innenohr kommt, werden bessere Heilungschancen beobachtet. Die Nachwirkung der HBO-Therapie hält ca. 6 Wochen an, so dass während des Behandlungszeitraums nicht immer deutliche Veränderungen eintreten.
Sollte sich jedoch bereits im Verlauf eine deutliche Veränderung in den Beschwerden einstellen, wäre eine Empfehlung zur Verlängerung der Therapie auf insgesamt 15 Therapien gegeben.